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2024年7月15日，丽水市医疗保障局 丽水市民政局印发《丽水市政策性长期护理保险失能评估管理办法（试行）》（丽医保发〔2024〕38号），现就相关情况解读如下：

一、背景情况

根据《丽水市人民政府办公室第一比分网印发丽水市政策性长期护理保险实施方案的通知》（丽政办发〔2024〕34号）文件规定，为规范政策性长期护理保险（以下简称长期护理保险）护理服务管理，提高护理服务质量，制定本通知。

二、政策依据

《丽水市人民政府办公室第一比分网印发丽水市政策性长期护理保险实施方案的通知》（丽政办发〔2024〕34号）。

三、主要内容

本管理办法主要包括总则、评估资质、评估标准、评估流程、评估管理、监督管理、法律责任和其他等八项内容，具体内容为：

1.总则。说明了制定该办法的必要性、办法的适用范围，明确失能等级评估工作遵循的原则，以及医保部门、医保经办机构、相关部门（民政、财政、卫生健康、残联等）的职责分工。

2.评估资质。设立丽水市长期护理失能评估委员会（以下简称评估委员会），由医疗保障、卫生健康、民政、残联等部门主管人员及医疗卫生、劳动鉴定、健康保险等领域专家组成，评估委员会办公室设在各地医疗保障行政部门，指导失能等级评估工作，并进一步细化了失能等级评估委员会和承保机构工作职责。建立失能等级评估专家库，将失能等级评估专家库分为评估员库和评定专家库，明确专家库成员资质条件以及管理要求。

3.评估标准。明确长期护理保险失能等级评估按照浙江省《长期护理保障失能等级评估规范》执行，包含被评估人员的基本情况、日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力等内容。

4.评估流程。明确失能等级评估分为初次评估、复查评定、状态变更评估和稽核评估。失能等级评估按照自评、提交申请、材料审核、信息采集、等级评估、结果公示和结论下达等程序进行。其中，民政部门按规范组织开展的老年人能力评估结果，可作为承保机构认定失能等级的基础，由承保机构按规定进一步审核把关，确认后享受长期护理保险待遇。

5.评估管理。参保人员的初次评估费、符合规定的失能等级复评费用、状态变更评估费、稽核评估费可从长期护理保险基金中列支，不符合规定的失能等级复评费用参保人员承担。试行阶段，初次评估费和稽核评估费标准暂定为150元/人、复查评定费标准暂定为220元/人。今后可根据当地经济发展水平进行调整。

6.监督管理。医保经办机构应强化对定点评估机构评估服务协议履行情况的日常核查，加强对失能人员和评估过程的走访、调查，和对评估员和评定专家失能等级评估评定工作的监督，长期护理保险失能等级评估工作接受社会和群众监督。

7.法律责任。一是明确参保人员或其他个人在长期护理保险失能等级评估过程中，存在隐瞒真实情况、伪造变造病史等情况及其他违规行为的处理办法；二是明确长期护理保险协议定点护理机构因未掌握护理对象的失能状态，造成长期护理基金损失的，按规定予以处理。三是明确各级医疗保障行政部门、经办机构、承保机构相关工作人员在从事或者组织长期护理保险失能等级评定时，存在违规评定、弄虚作假、收受财物等行为时的处理办法。

8.其他。明确文件施行时间。

四、适用对象

本办法适用于丽水市范围内申请享受丽水市政策性长期护理保险待遇的失能等级评估工作。

五、文件的实施时间

本办法自2024年7月15日起施行。

六、解读机关和咨询方式

解读机关：丽水市医疗保障局

咨询方式：0578-2070108