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各县（市、区）医疗保障局、民政局：

现将《丽水市政策性长期护理保险失能评估管理办法（试行）》印发给你们，请贯彻执行。

丽水市医疗保障局                丽水市民政局

2024年7月12日

丽水市政策性长期护理保险失能评估管理办法（试行）

根据《丽水市人民政府办公室第一比分网印发丽水市构建多层次长期护理保障体系实施方案的通知》（丽政办发〔2024〕31号）、《丽水市人民政府办公室第一比分网印发丽水市政策性长期护理保险实施方案的通知》（丽政办发〔2024〕34号）文件规定，为规范政策性长期护理保险（以下简称长期护理保险）失能评估管理，确保失能评估工作规范开展，制定本办法。

一、总则

本办法适用于丽水市范围内申请享受长期护理保险待遇的失能等级评估工作。失能等级评估是依据国家和省级有关标准评定参保人员丧失生活自理能力程度的技术性工作，不属于具体行政行为。失能等级程度分为轻度失能、中度失能和重度失能，其中重度失能等级评定分为重度Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级共3个等级，长期护理保险参保人员申请享受长期护理保险待遇的，须经过失能等级评估。

失能等级评估工作实行统一的评估标准和方法，应遵循客观、公平、公正、透明等原则，依规独立进行，不受行政机关、社会团体、企业和个人的干涉，接受社会监督。尊重和保护被评估对象的个人隐私，未经评估对象或其法定监护人许可，不得泄露被评估对象相关信息和资料。

各级医保部门负责辖区范围内长期护理责任失能评估工作，由医保经办机构组织人员按规定做好失能等级评估日常经办管理等工作，并在条件成熟的情况下积极探索委托第三方机构开展失能评估等机制。民政、财政、卫生健康、残联等部门按照各自职能开展相关工作。

二、评估资质

（一）设立失能评估委员会

市级及各县（市、区）设立由医疗保障、卫生健康、民政、残联等部门主管人员及医疗卫生、劳动鉴定、健康保险等领域专家组成的长期护理保险失能评估委员会（以下简称评估委员会），评估委员会办公室设在各地医疗保障行政部门，指导失能等级评估工作。评估委员会、医保经办机构职责分工如下：

1.评估委员会工作职责：

（1）贯彻执行国家、省、市长期护理保险的有关政策；

（2）指导经办机构制定失能等级评估方案及相关流程；

（3）法律、法规、规章规定的其他失能等级评估事项。

2.医保经办机构工作职责：

（1）组织开展失能等级评估工作，作出评估等级结论并公示结果；

（2）建立失能等级评估专家库；

（3）建立失能等级评估专家考核机制，负责失能等级评估专家库成员的培训、考核和日常管理；

（4）提供失能等级评估咨询服务；

（5）对作出的评估结果进行稽核检查；

（6）评估委员会交办的其他工作。

（二）组建失能等级评估专家库

各县（市、区）组建失能等级评估专家库负责开展失能等级评估具体工作。失能等级评估专家库分为评估员库和评定专家库，评估员是指为失能人员进行初次评估、状态变更评估的人员，评定专家是指对有异议的初次评定结论进行复查评定的专业人员。具体要求如下：

1.资质条件。失能等级评估专家库成员应具备以下资质条件：

（1）具有良好的职业道德和较高的业务水平，在工作中能够做到客观公正、廉洁自律、遵纪守法；

（2）身体健康，且具有较强的沟通能力，能独立胜任现场失能等级评估工作，评估员年龄应在25-65周岁，评定专家年龄原则上不大于65周岁；

（3）评估员应由医保定点医疗机构临床科室执业5年及以上或者基层医疗机构任职的家庭签约团队医护人员中具有中级及以上职称医师和具有护师职称的护理人员；

（4）评定专家应由在二级及以上医保定点医疗机构康复科、老年科、神经内科、神经外科、骨科和精神科等临床科室执业10年以上，并具有副高及以上职称的医、技、护专家担任。

2.管理要求。建立专家库准入及退出机制。鼓励医保定点医疗机构中相关科室医护人员报名参与，经所在单位推荐同意，通过评估委员会组织的失能等级评估培训和考核后，分别纳入评估员库和评定专家库。失能等级评估专家库实行信息化管理，专家库人员信息应统一纳入失能等级评估系统管理，未纳入信息化管理的人员不得从事长期护理保险评估工作。评估员和评定专家应当客观、公正、独立地开展评估评定工作，与申请人有亲属或利害关系的，应当申请回避。

三、评估标准

政策性长期护理保险失能等级评估按照《长期护理保障失能等级评估规范》执行。长期护理保险失能等级评估标准包含被评估人员的基本情况、日常生活活动能力、认知能力、感知觉与沟通能力等内容。

四、评估流程

失能等级评估分为初次评估、复查评定、状态变更评估和稽核评估。失能等级评估按照自评、提交申请、材料审核、信息采集、等级评估、结果公示和结论下达等程序进行，原则上由重度失能人员常住地医保经办机构受理和组织评估。

（一）初次评估流程

1.申请评估。参保人员因年老、疾病、伤残等原因长期处于失能状态的，由本人或本人法定监护人、近亲属（以下简称代理人）对照自评表进行自评，自评符合要求的方可正式提出失能等级评估申请。医保经办机构负责制定失能等级评估业务流程，明确业务办理申请渠道、所需材料、办理时间等事项，并向社会公布。参保人员申请失能等级评估应符合下列条件：

（1）长期护理保险在保并处于待遇享受期的；

（2）因疾病、伤残等导致失能，经过不少于6个月治疗的；

（3）参保人员自评符合要求的。

参保人员申请失能等级评估，由本人或代理人提出申请，按流程要求提交相关材料。

2.材料审核。收到失能等级评估申请后，医保经办机构对申请人提交的材料进行审核，申请资料完整的，录入长期护理保险管理系统；申请资料不完整的，应当一次性告知申请人需要补齐的材料。申请人有下列情形之一的，不符合失能等级评估条件：

（1）未参加丽水市基本医疗保险的或未按规定缴纳丽水市基本医疗保险费的，或在待遇等待期内的；

（2）因疾病、伤残等导致失能，丧失生活自理能力持续不足6个月的；

（3）提供虚假材料的；

（4）因工伤或第三方等原因且申请人无责导致失能的；

（5）距上次长期护理保险最终评定或上次评估终止未满6个月的；

（6）其他不符合失能等级评定条件的。

3.信息采集。

申请人符合失能等级评估申请条件的，医保经办机构随机抽取评估员或评定专家，并指派1名工作人员组成评估信息采集小组，向申请人预约后组织开展现场评估信息采集工作。

评估员或评定专家现场采集信息时，全程视频录像。要求至少1名申请人的监护人或直系亲属在场；无明确的监护人、直系亲属或监护人、直系亲属不配合到场的，应当有当地基层组织的相关工作人员在场。评估工作人员应当做好评估信息采集全过程的监督和情况记录、相关视频影像和问询记录等，做好相关材料的归档管理工作。

4.等级评估。评估员或评定专家应根据评估操作规范据实填写失能等级评估表，采集完成由双方签字确认，并负责将现场采集的评估情况和评估表内容等信息录入长期护理保险管理系统，由信息系统自动生成评估报告。

5.结果公示及送达。医保经办机构原则上应在受理申请后30日内出具失能等级评估报告。其中，对达到长期护理保险保障范围失能等级的，自评估报告出具当月在网站、被评估人居住地社区（村）进行公示，公示期3天，经公示无异议的，作出评定结论。评定结论确定后通过书面、电子、电话等形式送达至申请人或代理人。

医保经办机构监管部门定期归档的评估材料、相关视频影像进行稽核检查，相关结果纳入考核。

（二）复核评估流程

有下列情形的，可以按规定申请复查评定：

1.申请人或代理人对评定结论有异议的，可自收到评定结论的5个工作日内向常住地所在医保经办机构提出复查评定申请，并按复查评定要求携带相关资料到医保经办机构进行审核，经审核同意后，在10个工作日内对参保人员进行复查评定；

2.经公示对评估结果有异议的第三人，可在公示期内向医疗保障部门、医保经办机构通过邮件、信件等方式进行举报。医保经办机构经调查情况属实的，在公示期满后10个工作日内组织复查评定。

参保人员应当按照要求配合做好复查评定工作，拒不配合的，暂缓或取消享受长期护理待遇。复查评定工作由评定专家具体负责，复评结论为最终结论，复查评估报告不再公示，复查评定结论作出之日起5个工作日内送达至申请人。

（三）评估终止

因不可抗力因素造成本次失能等级评估工作无法完成的，评估工作终止。有以下情形之一的，当次评估终止：

1.当次评定中止时间超过3个月的；

2.拒不进行失能等级评定医学检查和诊断的；

3.无正当理由不接受复查评估的；

4.在评定结论作出前，申请人死亡的；

5.申请人或代理人提交虚假资料及信息的。

若因申请人或代理人提交虚假资料及信息导致评估终止的，该申请人一年内不得再次申请。

（四）变更评估

已评定为重度失能标准的人员，可在上次评定结论作出满6个月后（其中申请降低等级的可随时提出），根据身体情况提出状态变更评估申请，医保经办机构应及时组织失能等级评估，评估流程、评估规则与初次评估相同。

（五）稽核评估

建立长期护理保险待遇核查机制，在定期巡查过程中发现可能存在失能等级变化等情况，医保经办机构可主动发起对享受待遇人员的失能程度和生存状况进行核查。经核查失能等级发生变化或不符合长期护理待遇享受条件的，可启动稽核评估，并根据稽核评定结论相应调整或终止其长期护理待遇。稽核评估流程、评估规则与初次评估相同。

（六）待遇享受

经失能等级评估符合待遇享受条件的失能参保人员，自评定结论下达的次月起按规定享受长期护理待遇。参保人员发生下列情形的，长期护理待遇按以下办法执行：

1.参保人经稽核评估或复查评定，不符合长期护理保险保障范围的失能等级，从次日终止享受长期护理待遇。

2.失能等级情况发生变化的，经申请评定为符合长期护理保险保障范围的失能等级，从评定结论下达的次月起按照新的失能等级享受长期护理待遇。

3.失能人员死亡的，从次日起终止享受长期护理相关待遇。

（七）信息共享

民政部门按规范组织开展的老年人能力评估结果，可作为医保经办机构认定失能等级的基础，由医保经办机构按规定进一步审核把关，确认后享受长期护理保险待遇。探索建立评估数据共享机制，在确保评估对象个人信息等数据安全的前提下，相关部门定期沟通调度，实现评估数据共享。

五、评估管理

参保人员的初次评估费、符合规定的失能等级复评费用、状态变更评估费、稽核评估费可从长期护理保险基金中列支。参保人员对评估结果有异议并申请复查评定的，若失能等级复评结果符合长期护理保险待遇享受条件的，则失能评估费由长期护理保险基金支付，若失能等级复评结果与初次评估保持一致，则失能评估费由参保人员承担。

试行阶段，初次评估费、状态变更评估费、稽核评估费标准暂定为150元/人、复查评定费标准暂定为220元/人，今后可根据当地经济发展水平进行调整。

六、监督管理

医保经办机构应加强对定点评估机构评估服务协议履行情况的日常核查；建立社会调查机制，加强对失能人员和评估过程的走访、调查；建立评估专家绩效评估机制，强化对评估员和评定专家失能等级评估评定工作的监督，将评定结论一致率、及时性等指标纳入其绩效评估范围。

长期护理保险失能等级评估工作接受社会和群众监督，任何组织和个人有权对长期护理保险失能等级评定中的违法行为进行举报投诉。

七、法律责任

1.参保人员或其他个人在长期护理保险失能等级评估过程中，存在隐瞒真实情况、伪造变造病史等情况及其他违规行为，取得享受长期护理待遇资格，评估结论无效，造成长期护理基金损失的，对长期护理基金已支付的费用予以追回，并按相关法律法规规定处理，按规定列入个人诚信等级管理。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

2.长期护理保险协议定点护理机构应及时掌握护理对象的失能状态，对失能状态变化的应及时通知参保人或者对接医保经办机构申请复评，造成长期护理基金损失的，按协议管理办法及相关法律法规规定处理。

3.参与长期护理保险失能等级评定工作的各级医疗保障行政部门、医保经办机构相关工作人员，在从事或者组织长期护理保险失能等级评定时，有下列行为之一的，由医疗保障行政部门责令改正，其中评定员、评定专家有下列行为之一，不再从事长期护理保险失能等级评定工作，并纳入医保信用体系监管；构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任：

（1）未按规定程序进行评定的；

（2）提供虚假评定信息或评定意见的；

（3）擅自篡改长期护理保险失能等级评定结论的；

（4）利用职务之便非法收受当事人财物的；

（5）有违反法律法规和本办法规定的其他行为的。

八、其他

本通知自印发之日起施行。