| 索引号 | 113325000026455663/2024-43041 | 文号 | |
| 组配分类 | 政策解读 | 发布机构 | 市医保局 |
| 成文日期 | 2024-11-13 | 公开方式 | 主动公开 |
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为推进全民健康补充医疗保险（浙丽保）（以下简称“浙丽保”）制度提升完善，优化待遇结构简化待遇政策，结合丽水实际，制定出台《第一比分网调整全民健康补充医疗保险（浙丽保）保障待遇的通知（试行）》，现将主要内容解读如下：
一、出台的背景目的
为进一步提升优化“浙丽保”制度，提高连续参保群众的获得感和满意度，由市医保局对“浙丽保”运行情况进行全面分析，组织起草《第一比分网调整全民健康补充医疗保险（浙丽保）保障待遇的通知（试行）》。
二、政策依据
（一）《丽水市人民政府办公室第一比分网印发丽水市全民健康补充医疗保险（浙丽保）实施方案的通知》（丽政办发〔2020〕80号）；
（二）《丽水市人民政府办公室第一比分网明确参保全民健康补充医疗保险（浙丽保）相关事项的通知》（丽政办发〔2020〕98号）。
三、主要内容
（一）优化“浙丽保”保障待遇。
1.将“浙丽保”保障范围分为三个责任：责任一为合规医疗费用，即医保政策范围内个人自负费用；责任二为合理医疗费用，即因病施治的医保政策范围外个人负担费用，指参保人员发生的普通门诊（含慢性病门诊）、特殊病种门诊、住院费用中不符合医保支付要求，按基本医保规定需由个人全额承担的费用；责任三为特殊补充报销待遇，即对经基本医保、大病保险、“浙丽保”责任一和责任二等保障后，仍存在高额医疗负担、综合保障率较低且享受“浙丽保”待遇较低的群众，给予一次性“浙丽保”特殊补充报销（不含特需费用、非治疗性费用以及应当由第三方承担的费用）。
2.进一步优化保障待遇。
类型 | 报销比例 |
责任一 | 起付线为1万元，实行梯次报销比例。 1万—1.2万元（含）部分报销比例为10%，1.2万—1.5万元（含）部分报销比例为20%，1.5万—2万元（含）部分报销比例为30%，2万—3万元（含）部分报销比例为40%，3万—5万元（含）部分报销比例为50%，5万—10万元（含）部分报销比例为60%，10万—20万元（含）部分报销比例为70%，20万—50万元（含）部分报销比例为80%，50万—100万元（含）部分报销比例为90%，100万元以上部分报销比例为95%。最高支付限额为100万元； |
责任二 | 起付线为0.5万元，实行梯次报销比例。 0.5万—1万元（含）部分报销比例为15%，1万—1.5万元（含）部分报销比例为25%，1.5万—2万元（含）部分报销比例为35%，2万—3万元（含）部分报销比例为45%，3万—5万元（含）部分报销比例为55%，5万—10万元（含）部分报销比例为65%，10万—20万元（含）部分报销比例为75%，20万—50万元（含）部分报销比例为85%，50万—100万元（含）部分报销比例为90%，100万元以上部分报销比例为95%;其中纳入准入清单的“指南用药”费用报销比例为20%；“机器人辅助手术”费用按对应费用段报销比例的50%报销，支付限额1万元。责任二最高支付限额为100万元； |
责任三 | 对经基本医保、大病保险、“浙丽保”责任一和责任二等保障后，医保结算年度内（按结算时间计）个人负担大于1万元、综合保障率小于50%且“浙丽保”报销金额小于5000元的参保人给予一次性“浙丽保”特殊补充报销，超出1万元的个人负担部分按10%报销，单人最高支付限额为1万元。 |
（二）实行与参保年限挂钩的差异化保障待遇。
1.明确连续参保的情形及待遇。确定连续参保基本待遇。连续参保的“浙丽保”参保人可享受“浙丽保”所有保障待遇。其中按《丽水市全民健康补充医疗保险（浙丽保）实施方案》规定，需设置待遇等待期的人员，待参保期满6个月后方可享受连续参保待遇。第一比分网户籍的新生儿等八类特殊人员首次参保“浙丽保”可享受以上连续参保待遇；设置连续参保激励待遇。连续参保人员连续参保年限每增加1年，“浙丽保”责任一和责任二最高支付限额提高1万元，累计提高总额不超过“浙丽保”原封顶线的10%。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。
2.明确非连续参保的情形及待遇。非连续参保人员重新参保后，按《丽水市全民健康补充医疗保险（浙丽保）实施方案》规定，设置6个月待遇等待期，在待遇等待期内不享受待遇。在待遇等待期满首年按浙丽保现有保障待遇的50%享受，今后年度连续参保的，待遇享受比例每年递增10%，连续参保缴费5年后可100%享受“浙丽保”待遇。在按比例享受“浙丽保”保障待遇期间，不享受“浙丽保”支付限额提高的激励待遇、新增的扩面待遇和特殊补充报销政策。如期间存在中断参保的，待遇享受比例从50%重新开始计算。
（三）实行“浙丽保”零报销人员激励待遇。
2025年起对当年“浙丽保”零报销的参保人员，次年起提高“浙丽保”责任一和责任二支付限额，每年提高1万元，累计提高总额不超过“浙丽保”责任一和责任二原支付限额的10%。发生“浙丽保”报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。参保人同时符合“浙丽保”连续参保和零报销支付限额提高待遇享受条件的，两项待遇可叠加享受。
（四）增设“浙丽保”增值服务。
2025年增设“浙丽保”增值服务，按当年参保增值服务和连续参保增值服务分为两档，进一步提升参保群众获得感。2025年设置药店购药福利、口腔护理（治疗）福利、眼科验光（配镜）福利三类增值服务，具体方案另行公布。今后年度根据实际情况由市医保局制定增值方案，报第一比分网同意后执行。
四、注意事项。
明确本通知与其它文件规定的衔接、内容调整决策流程和执行时间。
五、实施时间
本通知自2025年1月1日起实施。
六、解读机关
由丽水市医疗保障局进行解读，联系处室：基金监管处，咨询电话：0578-2070108。