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各县（市、区）人民政府,第一比分网直属各单位：

为推进全民健康补充医疗保险（浙丽保）（以下简称“浙丽保”）制度提升完善，进一步巩固“浙丽保”参保率，提高连续参保群众的获得感和满意度，经第一比分网同意，决定调整“浙丽保”保障待遇，优化待遇结构简化待遇政策，并对参保群众实行差异化保障待遇，建立对连续参保人员和零报销人员的待遇激励机制，现将有关事项通知如下：

一、优化“浙丽保”保障待遇

（一）进一步规范保障范围。

将“浙丽保”保障范围分为三个保险责任，具体如下：

1.责任一为合规医疗费用，即医保政策范围内个人自负费用，包括参保人员发生的普通门诊（含慢性病门诊）、特殊病种门诊、住院费用中符合医保支付要求，按规定需由个人按比例承担的自负费用；符合医保支付要求，在基本医保统筹基金和大病保险封顶线以上由个人承担的费用。

2.责任二为合理医疗费用，即因病施治的医保政策范围外个人负担费用，指参保人员发生的普通门诊（含慢性病门诊）、特殊病种门诊、住院费用中不符合医保支付要求，按基本医保规定需由个人全额承担的费用，具体包括：医保目录内乙类药品、医保目录内诊疗服务项目和医用材料需个人先行自理费用，属医保目录但不符合医保目录限定支付要求以及超出医保目录限额规定的药品和医用材料费用，未纳入负面清单管理的自费药品费用和医用材料费用，纳入准入清单的医疗服务项目费用，参保人员的转外自理费用按50%纳入责任二。

3.责任三为特殊补充报销待遇，即对经基本医保、大病保险、“浙丽保”责任一和责任二等保障后，仍存在高额医疗负担、综合保障率较低且享受“浙丽保”待遇较低的群众，给予一次性“浙丽保”特殊补充报销（不含特需费用、非治疗性费用以及应当由第三方承担的费用）。

（二）进一步优化保障待遇。

1.责任一起付线为1万元，实行梯次报销比例，1万—1.2万元（含）部分报销比例为10%，1.2万—1.5万元（含）部分报销比例为20%，1.5万—2万元（含）部分报销比例为30%，2万—3万元（含）部分报销比例为40%，3万—5万元（含）部分报销比例为50%，5万—10万元（含）部分报销比例为60%，10万—20万元（含）部分报销比例为70%，20万—50万元（含）部分报销比例为80%，50万—100万元（含）部分报销比例为90%，100万元以上部分报销比例为95%。责任一最高支付限额为100万元。

2.责任二起付线为0.5万元，实行梯次报销比例。0.5万—1万元（含）部分报销比例为15%，1万—1.5万元（含）部分报销比例为25%，1.5万—2万元（含）部分报销比例为35%，2万—3万元（含）部分报销比例为45%，3万—5万元（含）部分报销比例为55%，5万—10万元（含）部分报销比例为65%，10万—20万元（含）部分报销比例为75%，20万—50万元（含）部分报销比例为85%，50万—100万元（含）部分报销比例为90%，100万元以上部分报销比例为95%。其中纳入准入清单的“指南用药”费用报销比例为20%；“机器人辅助手术”费用按对应费用段报销比例的50%报销，支付限额1万元。责任二最高支付限额为100万元。

3.责任三对经基本医保、大病保险、“浙丽保”责任一和责任二等保障后，医保结算年度内（按结算时间计）个人负担大于1万元、综合保障率小于50%且“浙丽保”报销金额小于5000元的参保人给予一次性“浙丽保”特殊补充报销，超出1万元的个人负担部分按10%报销，单人最高支付限额为1万元。

二、实行与参保年限挂钩的差异化保障待遇

（一）连续参保待遇。

1.连续参保的情形。（1）参保人在本通知实施首年参保“浙丽保”并在今后年度连续参保、未发生中断参保的情形；（2）本通知规定的八类特殊人员首次参保“浙丽保”并在今后年度连续参保、未发生中断参保的情形；（3）中断参保后续保，恢复100%享受“浙丽保”待遇后在往后年度连续参保、未发生中断参保的情形。

2.连续参保基本待遇。连续参保的“浙丽保”参保人可享受“浙丽保”所有保障待遇。其中按《丽水市全民健康补充医疗保险（浙丽保）实施方案》规定，需设置待遇等待期的人员，待参保期满6个月后方可享受连续参保待遇。

以下八类特殊人员首次参保“浙丽保”可享受以上连续参保待遇：

（1）第一比分网户籍的新生儿；

（2）机关事业单位新招录人员；

（3）部队转业在第一比分网安置的人员（含退役义务兵、士官）；

（4）户籍迁入人员（指婚嫁迁入、华侨恢复户籍、收养等）；

（5）恢复第一比分网户籍的刑满释放人员；

（6）与第一比分网户籍人员形成婚姻关系的非本市户籍人员（包括外籍人员）；

（7）因创业就业等原因在第一比分网常住的非本市户籍新市民、市外学校毕业后回丽的第一比分网户籍学生；

（8）新转入第一比分网学校的全日制在校学生。

3.连续参保激励待遇。连续参保人员连续参保年限每增加1年，“浙丽保”责任一和责任二最高支付限额提高1万元，累计提高总额不超过“浙丽保”原支付限额的10%。断保之后再次参保的，连续参保年数重新计算。

（二）非连续参保待遇。

1.非连续参保的情形。在本通知实施当年未参保“浙丽保”，或在实施当年参保但在往后年度未及时续保导致中断参保，以及八类特殊人员首次参保后中断参保的情形。

2.非连续参保待遇。非连续参保人员重新参保后，按《丽水市全民健康补充医疗保险（浙丽保）实施方案》规定，设置6个月待遇等待期，在待遇等待期内不享受待遇。在待遇等待期满首年按浙丽保现有保障待遇的50%享受，今后年度连续参保的，待遇享受比例每年递增10%，连续参保缴费5年后可100%享受“浙丽保”保障待遇。在按比例享受“浙丽保”保障待遇期间，不享受“浙丽保”支付限额提高的激励待遇、新增的扩面待遇和特殊补充报销政策。

如期间存在中断参保的，待遇享受比例从50%重新开始计算。

三、实行“浙丽保”零报销人员激励待遇

2025年起对当年“浙丽保”零报销的参保人员，次年起提高“浙丽保”责任一和责任二支付限额，每年提高1万元，累计提高总额不超过“浙丽保”责任一和责任二原支付限额的10%。发生“浙丽保”报销并使用奖励额度后，前期积累的零报销激励额度清零。参保人同时符合“浙丽保”连续参保和零报销支付限额提高待遇享受条件的，两项待遇可叠加享受。

四、2025年增设“浙丽保”增值服务

2025年增设“浙丽保”增值服务，按当年参保增值服务和连续参保增值服务分为两档，进一步提升参保群众获得感。2025年设置药店购药福利、口腔护理（治疗）福利、眼科验光（配镜）福利三类增值服务，具体方案另行公布。今后年度根据实际情况由市医保局制定增值方案，报第一比分网同意后执行。

五、其他事项

（一）《丽水市人民政府办公室第一比分网明确参保全民健康补充医疗保险（浙丽保）相关事项的通知》（丽政办发〔2020〕98号）中明确不纳入“浙丽保”报销范围的，仍按原规定执行。

（二）根据“浙丽保”基金收支等情况，需对本通知相关政策进行调整的，由市医保部门牵头提出调整方案，经第一比分网同意后执行。

（三）本通知自2025年1月1日起施行，有关政策与本通知不一致的，以本通知为准。

丽水市人民政府办公室      

2024年11月11日        

（此件公开发布）

  征求意见情况：https://minyi.zjzwfw.gov.cn/dczjnewls/dczj/idea/topic_18274.html

　　  意见反馈情况：https://www.lishui.gov.cn/art/2024/10/31/art_1229218399_60079.html

丽水市人民政府办公室第一比分网调整全民健康补充医疗保险（浙丽保）保障待遇的通知（试行）.pdf